Europ Info Assur

Demande de devis emprunteur

Pour recevoir votre devis EMPRUNTEUR, merci de compléter le formulaire ci-dessous

(*) champs obligatoires

Les informations qui vous concernent sont destinées à EUROP'INFO-ASSUR. 
Nous pouvons être amenés à les transmettre à des tiers (partenaires commerciaux, etc ...). 
Si vous ne le souhaitez pas, cliquez ici OUI  NON
(*) champs obligatoires

Coordonnées de l'emprunteur
Personne à contacter        
Nom (*) Une valeur est requise. Prénom (*) Une valeur est requise.
Adresse 1
Adresse 2
Code Postal Ville
Téléphone (*) Une valeur est requise.Format non valide. E-mail (*) Une valeur est requise.Format non valide.
Renseignements généraux
Vous Votre conjoint(e)
Nom
Prénom
Date de naissance (jj/mm/aa)
Taille / Poids   cm        kg   cm        kg
Profession exacte
Votre statut    
Etes-vous cadre ou assimilé ? oui          non  oui          non 
Effectuez-vous des déplacements à titre professionnel supérieur 15.000 Km/an en automobile ? oui          non  oui          non 
Etes-vous fumeur ? oui          non  oui          non 
Sont considérés comme NON-FUMEURS, les personnes qui n'ont pas fumé du tout au cours des 24 derniers mois
Pratiquez-vous, à titre amateur exclusivement, une activité sportive ? oui          non  oui          non 
Avez-vous été refusé ou ajourné pour raison médicale, sportive ou professionnelle ? oui          non  oui          non 
Présentez-vous un risque aggravé ? oui          non  oui          non 
Montant assuré :         
Renseignements relatifs au prêt
N° 1 N° 2 N° 3
Montant du prêt (€) Format non valide. Format non valide. Format non valide.
Taux (%) Format non valide. Format non valide. Format non valide.
Taux Fixe ou Variable F   ou V F   ou V F   ou V
Durée (nombre mois) Une valeur est requise.Format non valide. Format non valide. Format non valide.
Type de prêt :   Si différé, nombre de mois :     Nature du prêt :
Durée du prêt :   Date prévue de déblocage des fonds (jj/mm/aa)
Avez-vous présenté des demandes auprès d'une ou plusieurs compagnies d'assurance :  oui        non 
si oui, merci d'indiquer leurs noms :
Garanties demandées  
Si garantie chômage demandée, merci de remplir les renseignements suivants :
  Vous Votre conjoint(e)
Secteur d'activité
Contrat de travail
Ancienneté dans l'entreprise
Niveau d'études
Remarques éventuelles

  

Nous vous rappelons que vous disposez d'un droit d'accès, de modification, de rectification et de suppression des données qui vous concernent  (art. 34 de la loi "Informatique et Libertés" du 6 janvier 1978). Pour exercer ce droit, adressez-vous à :

crédits - réalisation : l'annuaire web des professionnels de l'assurance